피성년후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구

청구인       ○ ○ ○ (전화             )

주민등록번호

주소

사건본인과의 관계

사건본인     ○ ○ ○

주민등록번호(외국인등록번호)

주소

등록기준지(국적)

청  구  취  지

사건본인이 2013. 9. 30. ○○병원에서 ○○ 시술을 받는 것에 대하여 성년후견인이 사건본인을 대신하여 동의하는 것을 허가한다.

라는 심판을 구합니다.

청  구  원  인

1. 사건본인에 대하여 2013. 00. 00. 〇〇법원 2013느단0000호로 성년후견개시 심판이 있었고, 성년후견인으로 청구인이 선임되었습니다.

2. 그런데, 사건본인은 현재 …… 질병으로 인해 ……………… ○○병원에서 ○○ 시술을 받아야 하는데 정신지체 1급의 상태로서 스스로 시술에 대한 동의를 하기 힘든 상황입니다.

3. 따라서, 청구인이 사건본인을 대신하여 위 시술에 동의를 하려고 합니다.

첨 부 서 류

1. 가족관계증명서 및 기본증명서(사건본인)            각 1통

2. 주민등록등본 (사건본인)                              1통

3. 사건본인의 후견등기사항전부증명서(말소 및 폐쇄사항 포함)    1통

4. 기타(소명자료)                                     ○통

2013 .  ○.  ○.

위 청구인  ○ ○ ○    (인)

○○가정법원   귀중

☞ 유의사항

수입인지 : 사건본인 수 × 5,000원을 붙여야 합니다.

송 달 료 : 청구인수 × 3,190원 × 10회분을 송달료취급은행에 납부하고 영수증을

첨부하여야 합니다.

관할법원 : 사건본인(피후견인이 될 사람)의 주소지의 가정법원(지방법원, 지원)입니다.