특정후견 심판청구

청구인    ○ ○ ○ (전화             )

주민등록번호

주소

사건본인과의 관계

사건본인   ○ ○ ○

주민등록번호(외국인등록번호)

주소

등록기준지(국적)

청  구  취  지

1. 사건본인에 대하여 특정후견을 한다.

2. 사건본인의 특정후견인으로 ○○○(주민등록번호        , 주소         )를 선임한다.

라는 심판을 구합니다.

청  구  원  인

1. 사건본인은 노령으로 인하여 ....................................... 합니다.

2. 특정후견을 필요로 하는 기간 및 사무는 다음과 같습니다.

가. 기간 :

나. 사무 :

3. 이와 같이 사건본인에게 후원이 필요하여 이건 청구에 이르렀습니다.

4. 청구인은 사건본인의 특정후견인으로 다음과 같은 사람을 추천합니다.

특정후견인 후보자	성명
	주소
	주민등록번호
	직업
	사건본인과의 관계

첨 부 서 류

1. 가족관계증명서 및 기본증명서(청구인, 사건본인, 후견인후보자)       각 1통

2. 주민등록등본 (사건본인)                                              1통

3. 사건본인 및 후견인후보자의 후견등기사항전부증명서(말소 및 폐쇄사항 포함)     (후견등기사항이 없는 경우 후견등기사항부존재증명서)              각 1통

4. 청구인 및 후견인후보자와 사건본인과의 관계를 밝혀줄 자료(가족관계증명서,     제적등본 등) - 1.항의 자료만으로 그 관계를 알 수 없는 경우)       각 1통

5. 진단서                                                              1통

6. 기타(소명자료)

2013 .  ○.  ○.

위 청구인  ○ ○ ○    (인)

○○가정법원   귀중

☞ 유의사항

1. 관할법원은 사건본인의 주소지 가정법원입니다.

2. 인지 : 5,000원, 송달료 : 31,900원입니다.

3. 위 첨부서류 이외에도 절차진행에 따라 추가서류가 필요할 수 있습니다.

4. 청구인이 청구한 특정후견인후보자가 후견인으로 반드시 지정되는 것은 아닙니다.

5. 후견인후보자의 범죄경력·수사경력조회회보서, 신용조회서 등 추가서류가 필요할        수 있습니다.

6. 연락 가능한 휴대전화번호(전화번호)를 기재하시기 바랍니다.

사전 현황 설명서

1. 사건본인에 관한 사항
가. 현재 한정치산자 또 는 금치산자인지	예□ 아니오□
나. 한정후견․한정후견․임 의후견을 받고 있는지	예□ 아니오□
다. 현재의 심신 상태 및 치료 상황
라. 현 거주지 및 현재 누구와 동거하고 있는지
마. 재산상황 (목록으로 작성하여 별지로 첨부 가능)
바. 의견진술을 위하여 법원출석이 가능한 지 여부
사. 치료받은 병원 이름 및 치료받은 기간
2. 특정후견을 청구하게 된 동기와 목적(구체적으로 기재)
3. 이 사건 청구에 관한 사건본인의 선순위 상속인들의 의견
가. 선순위 상속인들 명단
나. 동의자(동의서 첨부)
나. 부동의자

재 산 목 록

▣ 재산내역

1. 부동산(등기사항전부증명서 첨부)

2. 예금

3. 보험

4. 주식, 펀드

5. 자동차

6. 현금, 귀금속

7. 채권

8. 기타 자산

9. 채무

10. 순재산 합계

▣ 소득 및 지출 내역

1. 소득목록

가. 급여

나. 임대료 수익

다. 이자수입

라. 사회보장수급액

마. 기타

2. 지출목록

가. 정기적 지출

나. 비정기적 지출

3. 순소득액